吴茱萸汤条文解析及应用实例

中医书友会第期

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I导读：余老师对我说，他最近治的一些疑难病和危重病，很多就是这个肝寒而郁的吴茱萸汤证，而这个方似乎又很难认识清楚。他讲了一节课，然后又请同学整理了几个医案，记录得非常详细清楚，对我们学习吴茱萸汤很有帮助。（编辑/王超）

吴茱萸汤证

作者/余秋平，医案整理/顾然

“食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也。”（）

“食谷欲呕”就是一吃东西老想吐，那这就是阳明胃有问题了，“属阳明”。“食谷欲呕”跟我们少阳证“心烦喜呕”是有不同的，“心烦喜呕”是外感之后嘛，外感之后邪传少阳，少阳胆热犯胃出现的一系列问题，“食谷欲呕”是内伤病，是经常出现的，吃东西老想吐，这是他胃本身有问题，但是从这个用药来看，他有肝寒犯胃的因素在里边，表面上他是写在阳明病篇，是阳明胃虚寒，寒饮上逆，但根本上应该来说他还是个肝寒犯胃导致的胃寒上逆而出现的吃东西就想吐，“吴茱萸汤主之”，这个时候用吴茱萸汤来治。“得汤反剧者，属上焦也”，汤指的是吴茱萸汤，说吃吴茱萸汤反而加重了，“属上焦也”，上焦指胸胁嘛，邪结少阳三焦，这是要用柴胡剂去治疗，因为他用吴茱萸汤，所以加重了症状。

吴茱萸是温肝散寒降逆，辛能开郁，苦能降浊，吴茱萸特别苦特别辣，辛辣它就能开郁，肝经的寒而郁，苦能降浊，苦能燥，所以这种肝寒引起的寒湿寒饮寒痰寒浊上逆犯胃而出现的“食谷欲呕”，需要用吴茱萸。这个“呕”，可以是干呕，可以是呕吐清涎，也可以是呕吐黏涎，总之是一吃东西老想吐。但是有些病人吃了可能呕吐加重，也是肝郁，那可能这是肝郁化火的情况，这个从脉上不是很好鉴别，因为肝郁化火的脉可以弦紧有力，肝寒的脉也可以是弦紧有力，所以张仲景有时候也辨别不清楚，我先让他吃吃看，如果错了，我就知道它是由火造成的。但是这个肝寒的脉跟阳虚的脉可以鉴别，阳虚的是弦而无力。

如果只是胃虚寒有停饮，那小半夏汤、小半夏加茯苓汤最合适，跟肝没有关系；如果脾胃虚寒比较重的话，干姜人参半夏丸合适，这些都是纯粹的胃虚寒造成的饮。

“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”（）

“干呕”，并没有呕出食物，也没有呕出黏涎，但他自己有“吐涎沫”的情况，涎沫就是清稀水，泡沫痰啊，所以他口水比较多，再另外有一个“头痛”的特点，现在我们很多人说吴茱萸汤的头痛啊，都是巅顶痛，实际上不完全是这样的，吴茱萸汤证既可以巅顶痛，也可以前额痛，也可以侧面痛，后脑痛的比较少，巅顶是肝经的问题，前额痛是阳明的问题，侧面也是肝胆的问题啊，张仲景没有说“干呕，吐涎沫，巅顶痛者，吴茱萸汤主之”，他没有这样说。所以他只要是寒饮上冲造成的头痛都可以出现吴茱萸汤证，这个头痛可以在巅顶，可以在前额也可以在侧面。

但是也有些病人他不是以头痛为表现的，当然头痛的占大多数，有些病人他是干呕、吐涎沫、头昏的，有些人是眼睛胀，表现为青光眼，我们用吴茱萸汤治青光眼还挺多的，这些也是肝寒，肝寒上去导致了头昏、眼睛胀、视物模糊、耳鸣、脑胀等，这时就要用吴茱萸汤，用其他的不好使。

另外，关于这个“干呕、吐涎沫”需要跟五苓散里边的“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”鉴别。这里也头昏，吐涎沫，但这个是五苓散证，很少出现胀痛的特点。吴茱萸汤证多还有胃的症状，胃胀啊，反酸啊，吐清水，也可以出现口苦，烦躁易怒，困倦而老想睡觉，或者亢奋等，另外肝经的症状有个特点，他是阵发性的，郁的重了他往上冲，但不是总犯，他间断发作，有阵发性的特点。

“呕而胸满者，茱萸汤主之。”（金匮要略·卷中呕吐哕下利病脉证治第十七）

有的病人就是以呕和胸满为特点，呕是胃的症状，胸胁满啊，胸胁痛啊是肝经的症状，他也是肝和胃两经的症状，一般呕吐，是胃的问题，他可能胃胀，但他不会胸满，这个呕吐老止不了，还出现胸满，就说明他不光是胃的问题，也有肝的因素在里边，你听人描述这个症状你就能够判断，这个病人说呕吐很久，包括妊娠呕吐，糖尿病胃轻瘫，长期的反胃，所以吴茱萸汤证常见是肝胃两经同时病。

“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”（）

吴茱萸汤证可以出现类似少阴病的特点，什么是少阴病的特点呢？精神萎靡不振嘛，少阴病，但欲寐，一个阴暗的面色再加上精神萎靡不振，再加上手足逆冷，逆冷就是这个冷向心性发展嘛，不仅手足冷，而且可能随着吐利的加重，这个冷可以向上发展，他有个进展的趋势嘛，为什么这里会发展呢？一方面肝郁的程度逐步加重，另一方面他有吐利，吐利就会伤脾阳，所以他这个冷会有进展。那么厥冷厥寒呢？你看我们当归四逆汤中的“手足厥寒”，他只是冷，他不会进一步向上发展。“少阴病”就告诉你他是一个阴暗的面色，精神萎靡不振，“手足逆冷”说明手足是冷的，有阳气虚也有阳气郁的特点，再就是“吐利”，吐利是肝寒犯胃，吐利加手足逆冷，加上少阴病，说明这有脾肾阳气虚衰，但是这里还有一个“烦躁欲死”，我们少阴病的烦躁他没有这么严重，这个烦躁欲死是反常的烦，提示郁很重，肝寒而郁很重，所以这个手足冷也是肝郁的问题，精神萎靡也是肝郁，这个烦躁欲死是他的重要辨证特点，这个病人他可以在临床上表现以吐为主，也可以以腹泻为主，有的人是又吐又泻，这几种情况都可以出现，但是在这个过程中烦躁是比较明显的，特别烦，爱烦，忍不住的烦，这是它的特点。

肝寒而郁，乘脾则腹泻，犯胃则呕吐，阳气郁在里面，所以手足逆冷，阳气郁得重，整个人精神萎靡不振，也可以见烦躁，见口苦，也可以见头痛，也可以见胃胀，也可以见胸满，他可以见很多症状，肝寒而郁的症状他都可以见。所以这条他告诉你，这种病可以出现像少阴病的精神状态，萎靡不振，但欲寐。

所以我们在临床上好多慢性病啊，我们比较容易疏忽的就是吴茱萸这个药是个温性的药，如果不是肝寒的情况他会出现“得汤反剧”的状况，那你可以先吃个三到五副观察一下。吴茱萸这个药超苦超辣，病人一般很难接受，但是真正肝寒的病人，他吃了会很舒服。吴茱萸汤也可以治疗咳喘的情况，肝寒而郁造成的寒痰寒饮上冲而出现的咳喘。

谈“吴茱萸”

吴茱萸这个药呢，他是温肝散寒开郁，能够化痰化饮化湿降逆，所以他是治疗实证的病人，治疗寒湿饮为主的，所以它不是补药，不是补肝阳，所以这里主要是个肝经的寒实证，不是肝经的虚寒证，这个要搞清楚，所以它脉多半是有力一些，弦紧，他跟肉桂不一样，肉桂是补肝阳的药，治的是肝的虚寒，黄芪是补肝气的药。

吴茱萸应用医案几则：

案一：孙X，男，51岁。右侧肾结石和右侧肩周炎病史，右颈动脉斑块，HP（+）。年5月19日就诊。

患者平时胃疼，左臂发麻、右侧腰痛，曾服四逆散合桂附理中汤后上证缓解。现疲劳乏力，凌晨4-5点易头汗出。下午4-5点胃痛喜按，食后缓解，食后胃胀，打嗝，喜热食，不喜冷饮；眼干眼胀，性急易怒。大便不成形，稀软。脉：右关弦细无力，寸缓，尺沉滑缓；左细弦弱。舌：舌淡红胖大，苔根黄腻。

分析：患者右脉弦细无力，此为阳气不足，阴寒之象；左关弦细，肝经不畅，结合症状：汗出时间在厥阴主时（凌晨1-7点），下午胃痛喜温喜按为虚寒所致；眼胀不适为肝寒上逆所致。故此证为肝寒上逆，肝寒而郁、木克土之证，应温肝降逆、温胃散寒，与吴茱萸汤原方。

吴茱萸15g，人参10g，大枣50g，生姜25g。七剂，免煎颗粒剂。

5月26日复诊：

服上方，前二日感觉舒快，然第三日起肝区不适。故三剂后即停药缓解。现胃痛不明显，眠差改善，眼已不胀。下肢仍乏力。脉：右浮缓芤软弱；左细弦芤弱。舌：淡胖红，苔薄腻而润。

分析：患者眼已不胀，然病机未变，只是吴茱萸量大，稍嫌温燥，药病相争，反应较明显。上方吴茱萸减量，仍用此方。

吴茱萸10g，人参10g，大枣50g，生姜25g。七剂，免煎颗粒剂。

6月2日三诊：

服上方，各证明显缓解。现肝区疼痛消失，胃已不痛。早晨汗出减少。大便较前成形。尚眼花，面黄偏暗。后以苓桂术甘汤加附子善后。

案二：王X，女，60岁。患者素体较差，患冠心病、糖尿病二十余年。曾多次心衰、心梗，08年糖尿病高渗昏迷，09年脑梗，均以中药治疗缓解。医院内分泌科调理血糖。年6月18日患者突发左侧头痛明显，恶寒汗出，左上肢及左下肢冷痛明显。其面色黄白少华，眼睑略浮肿，人乏力无神。睡眠差，易醒。小便不利，量少而黄；大便尚可。左边太冲及合谷穴压痛明显，按压后足冷痛缓解。脉：左弦细芤弱，尤以关弦细明显；右沉细弦弱。舌：淡苔白，舌下稍瘀。腹诊：腹部肌肉松软，无明显压痛。

分析：患者素体虚，右沉细弦弱为阳气不足；左关弦细无力，为肝寒而郁，突发头痛为肝寒上冲。眠差易醒为肝寒不藏魂所致，小便不利是肝郁阻滞三焦气化不利。太冲、合谷压痛亦说明肝寒。故应与温肝散寒降逆之法，拟吴茱萸汤原方。

吴茱萸15g，人参10g，大枣30g，生姜30g。

当晚22:00服药一盏，翌日探望告知，已不头痛，恶寒汗出亦减少，肢体疼痛减。

案三：王X，女，59岁。素体弱，近日受凉，咳嗽频作。年8月14日恶心头痛甚，请我诊治。患者自述前日食“葛根面”一碗后，突感恶心欲呕，头痛难忍，恶寒，咳嗽加重。刻下：患者恶寒，头昏痛无神，恶心时作，痰涎清稀，面色蜡黄夹青，纳呆眠差，血压/84mmHg。脉：左脉初取弦劲有力，沉取芤；右脉沉细紧。舌：淡晦少苔。

分析：患者素体阳气虚，故见右脉沉细，寒凝故见紧；左脉弦劲，重取无力为肝寒之象。故此为素体阳虚，肝寒上逆之证，予吴茱萸合小半夏汤加附子一剂。

附片90g，吴茱萸6g，党参15g，姜半夏20g，大枣5枚，生姜50g。

翌日复诊：患者自诉当晚服药一盏后一夜安睡，咳嗽未作，现头已不痛，胃中舒适，唯精神稍差，清晨血压/65mmHg。脉沉缓，舌淡晦苔稍增。续服二三道后，头痛恶心已除。

按：患者素体羸弱，脾胃虚寒，食用“葛根面”伤及脾胃阳气，肝木乘之，故成肝气夹寒上逆之象。吴茱萸合小半夏汤降逆暖肝，加附子以加强温阳之力。遵仲景伤寒六经辨证而施治，故疗效显著。

案四：朱X，男，59岁。结肠癌术后三年，先后出现肺、肝、腹腔大网膜、脑部转移。每次查出转移均行手术或伽马刀切除。三年来，一直坚持进行放化疗（仅发现盆腔转移后就做放疗25次），现仍在化疗中。此前腹痛难忍，人乏力无神；恶寒无汗，四末不温；夜尿1-2次，小便乏力。此前治疗一月余，各证明显缓解。年5月12日复诊，尚腹痛。夜尿少，四末温。腹诊：胸胁不痛，心下拘急，脐上（手术刀口上方）压痛、拒按。脉诊：左浮弦，轻取有力，带芤；右缓，关稍弦细软。舌诊：舌淡嫩胖大，苔薄，舌下瘀。

分析：

患者左脉浮弦芤，此为肝阳虚、肝寒凝滞，病机未变，但上方（当归四逆汤加人参、黑附片、三七、三棱、莪术、元胡）与行气止痛效果不佳，应考虑加强温肝之力，而不应过用行气药以耗散（体质弱，阳气大虚，用行气药反易耗气），故上方加肉桂，减细辛、去附子（单用吴茱萸专温厥阴，不从少阴入手），去行气之元胡。

当归15g，白芍10g，桂枝10g，生姜25g，大枣50g，炙甘草6g，细辛6g，通草6g，吴茱萸10g，人参10g，肉桂10g，三七粉3g，三棱5g，莪术5g。七剂，免煎颗粒剂。

5月19日复诊：服上方，腹痛明显减（上诊加温肝药，减止痛药反而效果更好，说明病机抓准最重要）。现舌尖发麻、大便溏日一行（近日食生冷瓜果较多）。脉诊：左寸沉细，关细弦，按之弱，尺沉细弦；右寸沉细缓弱，关弦细无力，尺沉缓无力。舌诊：舌淡嫩胖大，苔薄，舌下瘀。

分析：左关尚弦，按之芤弱，仍为肝阳虚，但寒凝减少，故减少吴茱萸，另加黄芪以补肝。

当归15g，白芍10g，桂枝10g，生姜25g，大枣50g，炙甘草6g，细辛6g，通草6g，吴茱萸10g，人参10g，肉桂10g，三七粉3g，三棱5g，莪术5g，黄芪15g。七剂，免煎颗粒剂。

案五：孙X，女，66岁。高血压多年。初诊（年4月21日）患者面红无华，神差。眠差多梦易醒，头昏胀，眼昏朦不适。潮热汗出，恶风。口干，胸口发热。咳嗽痰多，白黏痰易咳。腰腿酸软，小腹胀，左下腹常酸痛不适。夜尿多，每次量少。大便黏。脉：左关浮弦、滑而无力、长（上关上），尺沉弱；右弦细无力，尺沉弱。舌：淡红，干燥，苔薄黄。

分析：患者面色无华、神差为阴证。左关浮弦、滑而无力主阳浮，症状上看，面红、头昏、眼睛不适、胸口发热、口干、潮热汗出等均为浮阳、阴阳不调之象。右脉弦细无力、尺沉弱，下肢酸软、小腹胀痛，为肝肾不足；尺沉弱，夜尿多是阳虚气化不利。总之患者阳气不足，阴阳不和，肝寒而郁。应调和阴阳，收敛浮阳，温肝散寒。与二加龙牡汤（去白薇）合吴茱萸汤。

桂枝10g，杭芍10g，生姜15g，大枣15g，炙甘草6g，黑附片15g，吴茱萸15g，党参10g，龙骨30g，牡蛎30g。共7剂，免煎颗粒剂。

复诊时患者告知，服上方后，睡眠明显改善，头昏胀痛的情况也明显缓解。

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本文由作者授权中医书友会发表。作者/余秋平，医案整理/顾然，编辑/王超，校对/杨秀国。

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