咳嗽治疗漫谈二

现在我来回顾一下我治疗的一些咳嗽病案，因为记忆总是青睐刚开始的和最近的，所以我现在记得最清楚的，也是自己刚开始门诊和最近的一些医案。

我出来给人看病，是比较晚的事情。最早是年元月3号，在成都九眼桥第一次正式出门诊。接诊的第一个病人，即是一位咳喘的病人，患者60多岁，汗多，活动后尤甚，人容易疲乏，舌淡苔薄白腻而润，脉浮滑而缓。患者言看了很多医生，疗效不明显。当时觉得很奇怪，这不是桂枝加厚朴杏子汤证吗？怎么会一直不好呢？于是就给开了桂枝加厚朴杏子汤合玉屏风散。现在看来这个需要加用二陈汤化痰，加砂仁健脾燥湿。虽然治疗方案不算尽善尽美，还是取效了。患者很高兴，我也倍受鼓舞，后边怎么加减调整的，现在也记不得了。这说明简单的汤证，不容辨识有误。如果典型的都治疗不好，这确实就是基本功不扎实了。

那年冬天还医了一位老年人，老年人一来，坐下就轻描淡写地说，我感冒了，有点咳嗽，请医生给看看。我一号脉，脉三五不调，而且脉跳数次，就有一次脉突然极弱。我说你心脏是不是有问题？老人说刚从ICU病房里出来，并言自己晚上睡觉感觉极热，几乎不能盖被子。见其舌质淡胖暗，舌苔厚腻水滑，乃处以胃苓汤、二陈汤合理中汤加砂仁。记得那天是星期一，我给病人开了两付药。再三嘱咐周三一定要来看看，并告之他这个咳嗽不容小视。患者连声答应，但是周三我上门诊，盼望了半天没把他盼望来，心中难免惴惴。周六患者又来复诊了，我问他周三咋没来复诊呢，患者说觉得吃了药效果很好，咳嗽和晚上发热都大有好转，就自己又配了三付吃。我一号脉，脉已整齐，但是还是会跳几次突然弱一下。后来又加了附子，又看了两三次患者好了，就没有来就诊过了。后来看周慎斋《医家秘奥》提到老人大病后脉三五不调，是正常现象，是将愈的表现。可见不学习很容易自己吓自己，但是作为医生，还是小心点好。此例是典型的阳虚夹水饮，并有寒痰、寒湿停留。而夜晚发热，是晚上两阴相加，逼阳外出之故。因药证相应，故治疗能正常起效。

治疗上位老人后不久，来了一位儿科病人。病人找我看是因为我的一位师姐的同学是小孩的姑姑。家属看到我的师承介绍就找来看了。据家长介绍，小孩咳嗽几个月了，找了好些中医儿科医生看，都没有效果。言下之意，决定找我来试试。患者纳差，大便稀溏，咳嗽经久不愈，舌淡苔白腻而润，六脉几难摸到。我觉得应该吃砂半理中汤，就开了这样的一个原方。过了三四天患者就又来复诊了，说刚开始吃药，小孩要呕吐，家里吓坏了，拿着我的处方去找我的老师，老师问了治疗经过，看了我开的处方，说开对了的，继续吃。家属才敢继续给小孩吃药，喂到第三次的时候，终于不吐了。然后很快咳嗽、大便都有好转，所以才对我产生了信任，也才来继续治疗。这种吃过很多苦寒药的小孩，中焦虚寒，刚开始吃温热药，会有隔拒现象，现在能想明白这些道理，当时临床经验少，也不知道换成香砂六君丸一类的处方，或者砂半理中汤稍微佐一点黄连。可见熟读王叔和，还是不如临证多。

年的春天，又治疗两个儿科的咳嗽。其中一个已经看过很多医生，咳嗽始终不能缓解。观其舌质红而少苔，脉偏弦，而又有大便不成型的症状。考虑该患儿属于肝旺而脾阴虚，只要随证治疗，应该不难取效。于是自信满满的劝患者父母，这个病我应该是能治疗得好的，你们不用着急，只需要配合好我的治疗方案就可以了。先予患儿小柴胡汤去大枣加扁豆、生谷芽，不意患者反应果然如我预期一样，服药咳嗽当晚即缓解，吃完两付，家属已很满意疗效。再来则更方为参苓白术散加减：南沙参、炒白术、茯苓、扁豆、苡仁、山药、莲米、芦根、生谷芽。数服则咳止大便成型。后来我治疗肺阴虚患者，一般不直接养肺阴，而是补脾阴稍佐麦冬之类，效果要比直接上一堆滋腻之品好得多。另外一个小儿据家长介绍说就是痰多，找哪个医生都化不掉痰，小孩寸关确实是弦滑有力的脉象，舌红苔黄腻。于是我以小柴胡汤加减：柴胡、黄芩、法夏、川贝母、胆星、北细辛、重楼、桔梗、杏仁等味治疗。当我写到川贝母时，患者母亲说，别开贝母了，家里都还有，贝母化不了他的痰的。我当时听了这话心里有点不舒服，直接回了一句，我这个贝母比你那个贝母有用。患者母亲看到我有点不高兴了，也只有决定捡两付药回去试试了。现在想起来有点好笑，事实证明我开的处方果然管用，患者两剂后咳嗽大减，痰鸣音也大为缓解。然后就连忙来复诊，上述处方调整不大，又三付药后患儿就不咳嗽了，随证开了些健脾除湿化痰之剂善后。此患儿明显属于清热化痰药吃过头了，痰被凝在肺上。所以清热化痰药还需要继续吃，但是反佐了两克细辛，使其能够流动起来，这样就能将痰化掉了。小孩的生理是，心肝易旺，肺脾肾易虚。所以治疗儿科疾病，前人总结不外“平肝、补脾、泻心”六个字，这确属经验之谈。如何把握这六个字，就看各人的领悟和临床体会了。我常用小柴胡治疗儿科疾病，就是因为小柴胡既能疏肝又能健脾，有时候合用温胆汤，就能治疗到心、肝、胆上，处方既小，而又能面面俱到，只要加减合理，很容易取效。

年地震后，父母来到了成都，因为余震不息，风声鹤唳。那段时间还经常在外面睡帐篷，有一晚上下雨，家人都淋了雨，父亲就开始咳嗽了，还合并有喘的症状，小便有灼热感，无汗。舌淡苔黄腻，脉紧，沉取无力。先用杏苏散无效，后来又换了两次处方，也没有一点疗效。现在想起来，那时候思路确实很狭窄。后来就认真思索，脉紧，又有淋雨受寒，无汗，外面闭风寒无疑。舌淡说明是脾虚，这与沉取无力可以对应。苔黄腻，小便有灼热感，肯定是湿热。既然想清楚了，治疗方案就很确定，三仁汤加麻黄、炒白术、神曲。服药即效，未尽剂即愈。后来又给吃了两付，三仁汤去滑石加炒白术、神曲善后。这个医案现在想起来很简单，夏季这种病就是需要考虑了外面，又考虑里面。外受风寒，内闭暑湿暑热而已。

年冬天有一次，家里父母以及小孩均咳嗽，整晚家里咳嗽声不断，我既不能入睡，心里也揪得很紧。其中母亲的症状最重，咳嗽连连不断，夜晚加重。舌淡胖苔白腻水滑，脉紧而沉弦，明显是外寒里饮，小青龙汤证。但小青龙汤合理中汤服之不效，这就让人有点不知所措了。想来想去，只可能是外寒不重，里寒及水饮偏重。又仔细号脉，沉取虽然带弦象，但力度明显比正常的弦脉要差些。小青龙开宣太过而温里及化水饮明显不足。好在小青龙无明显效果，马上就叫母亲停了。改方为理中汤、五苓散合真武汤，尽剂即效，再剂即痊。这次治疗使我深刻地认识到学问不可拘执，标准答案不一定是最合理的答案，而指下之微妙，不可不细查。另外这类病症如果开一个止咳套方，会出现什么样的效果，不言自明。精确地诊断、准确地辨证、合理的处方才是治疗咳嗽取效的关键。在此说句题外的话，传说中的止咳神剂“止咳十一味”我是没有用出一次效果，可能是我没有把使用的指征掌握好，但是既然号称神剂，碰也应该让我碰出一次效果吧。也许我这一辈子治疗咳嗽，还是得靠自己主动去思考。

手足口病合并的咳嗽也医过。年的五一前，大概是4月28号，妹夫打电话来告知外甥发烧，咳嗽，不时要流鼻血。纳差，胃胀，大便解起来不爽快，有不消化的酸腐味。手、足、口都起了疱疹，上午输液，下午即又烧起来，如此反复将近一周。负责西医治疗的医生是我的同学，对他的能力以及负责任的态度，我们都不会怀疑。只能说西医对这类湿温病，确实比不上中医。妹夫偶尔也看看中医书籍，我回老家给人看病，他也会跟着号号脉，所以有一点中医基础。因为连续好几天如此反复，他们自然心急如焚，他诊断了给我汇报说舌红苔黄腻，脉弦滑。我想鼻子出血，结合脉象，属于肝肺有热，可以用桑叶、菊花往外透，加贯众凉血止咳，中焦有湿气及饮食停滞，可用楂曲平胃散。于是就开了这样的处方，贯众用了五克。不意仅服两剂，不仅咳嗽好转，不再发烧，鼻血止住，胃纳已可，大便正常，连疱疹都消得差不多了。五一回老家，确实看到起疱疹的位置，基本都萎缩结壳了。我觉得这是最奇效的一次，中医辨证准确，竟能有如此神奇的疗效。

年治疗过一个同学的小孩，据说年咳嗽了八个月，好不容易好转，现在又开始咳嗽。小孩很容易发烧，烧到38.5°C以上就容易抽搐，所以家里常备有安定，以备不时之需。患儿唇红，舌红苔黄腻，六脉沉细无力，肝肺脉基本摸不到。所以一号完脉，我就问是不是以前青黛吃多了，同学说就是就是，以前每次都有那个蓝粉粉药。因为成都有些儿科中医习惯用青黛止咳，而肝肺脉又摸不到，所以有此一问。我考虑脾肾阳气不足又夹有湿热，才会形成这样看上去矛盾的症状，于是给予三仁汤去滑石合小剂量的附子理中汤去甘草，大约用了十天，就不再咳嗽了。这种小孩，吃清热药嘴唇和舌质会越来越红，越红越象有热，越象有热越觉得需要吃清热药，所以就会出现治疗八九个月都不会痊愈。因为阳气推动无力，湿气越积越紧，越壅滞越红。再温补脾肾基础上祛湿，舌质会越吃越淡，才会显现出阳虚的真相。后来我一位师弟也说遇到过类似的病人，这种病人一旦医生思路不对，小孩真是就可怜了。常规而言，小儿为稚阴稚阳之体，身体天天向上，附子、干姜也不能随随便便乱用，必须得有明显的阳虚指征。所以现在附片、干姜这类刚燥的药也用得少了，用六君一类的健脾运脾效果也很好。（未完待续）

此文曾发表于华夏中医论坛，有修改。

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